lunes, 29 de enero de 2018

TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS

En la primera mitad del siglo XX las alternativas terapéuticas para las fobias, que hoy denominamos específicas, se reducían básicamente al psicoanálisis. A partir de la obra de Joseph Wolpe la llamada terapia de conducta entró de lleno en el campo de las fobias. Desde entonces la mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición en ausencia de las consecuencias temidas tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.



En la práctica se utilizan distintas técnicas que tienen como elemento común la exposición al estímulo temido y que difieren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en que se presenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposición, etc.); en el tipo de respuesta de los pacientes ante el estímulo fóbico; en el tipo de ayudas para la inducción de la respuesta del paciente (terapeuta presente, modelado del terapeuta, etc.); o en la utilización o no utilización de estrategias de control cognitivo para que los pacientes aprendan a modificar las respuestas cognitivas frente a los estímulos temidos.

TERAPIA DE EXPOSICIÓN

La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas.

Exposición en vivo frente a exposición en imágenes representa una de las dicotomías más investigadas en el campo de la exposición. Los datos, en líneas generales, son concordantes con lo que cabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición en vivo es considerada como el tratamiento más potente para las fobias específicas. Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aquí. La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos donde la exposición real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta, como son el miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relámpagos; miedo a viajar en avión, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante o el miedo se incremente principalmente ante las turbulencias.

Además, debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advierten de experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier habituación con la presencia del estímulo fóbico real.

La duración e intervalos de la exposición ha constituido un tema relevante dentro de esta terapia. En líneas generales la exposición prolongada es mejor que la corta, llegando a configurarse tratamientos de una sola sesión de 60 a 180 minutos de duración, con una media aproximada de dos horas

Si pretendemos aplicar una exposición donde el paciente no sienta niveles elevados de ansiedad durante la presencia del estímulo fóbico, la relajación puede ayudar a controlar dicha ansiedad. Además, cuando se emplean jerarquías muy progresivas, la relajación puede acelerar el proceso. Por otro lado, el uso de la relajación representa un costo adicional que debe justificarse adecuadamente.

Cierto es que entrenar en técnicas de relajación puede acarrear beneficios en otras áreas del paciente y, en este sentido, el terapeuta puede declinarse por dicho entrenamiento para facilitar cambios que van más allá del problema fóbico concreto.

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES 

En las últimas décadas se han ido incorporando terapias cognitivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en la mayor parte de las ocasiones en combinación con estrategias de exposición.

Básicamente se trata de adaptaciones al ámbito de las fobias de programas terapéuticos ya existentes, tales como la terapia racional emotiva,, el entrenamiento en inoculación del estrés o la terapia racional sistemática

En general, estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable. Se pretende que los pacientes fóbicos accedan a la exposición al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y con atribuciones adaptativas de sus reacciones motoras y fisiológicas

Desde esta perspectiva,, podríamos incluir también en este apartado el conjunto de técnicas destinadas a incrementar la info rm ación del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia, la psicoeducación) y los trabajos que incluyen componentes atribucionales en la terapia

En ambos casos se trata de presentar al paciente el máximo de información relevante referida al estímulo fóbica. En la fobia a viajar en avión, por ejemplo, se trata de informar al paciente de distintos aspectos aeronáuticos y de las medidas de seguridad que dispone el transporte aéreo en la actualidad.  

Lo más característico del entrenamiento atribucional reside no tanto en esta información que se le suministra al paciente, sino en la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia, con la intención de que la indagación sobre éstos ayude a elaborar el plan terapéutico.   Se mantiene, pues, la idea de que la posesión de un conocimiento lo más completo y exacto posible acerca de las causas o fa c t o res que originan y/o mantienen las conductas y reacciones fóbicas, contribuirá de modo decisivo a la erradicación de las mismas.

Lo característico de la mayoría de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposición radica, justamente, en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposición. Esto es, la preocupación de muchos terapeutas se centra en evitar posibles sabotajes que el paciente puede poner en marcha (consciente o inconscientemente) a la hora de tenerse que enfrentar a algo profundamente temido

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