En la primera mitad del siglo XX
las alternativas terapéuticas para las fobias, que hoy denominamos específicas,
se reducían básicamente al psicoanálisis. A partir de la obra de Joseph Wolpe la
llamada terapia de conducta entró de lleno en el campo de las fobias. Desde
entonces la mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno
implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las
teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición en ausencia
de las consecuencias temidas tendrá como resultado la extinción de las
reacciones fóbicas.
En la práctica se utilizan
distintas técnicas que tienen como elemento común la exposición al estímulo
temido y que difieren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en
que se presenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y
tasa de exposición, etc.); en el tipo de respuesta de los pacientes ante el
estímulo fóbico; en el tipo de ayudas para la inducción de la respuesta del
paciente (terapeuta presente, modelado del terapeuta, etc.); o en la
utilización o no utilización de estrategias de control cognitivo para que los
pacientes aprendan a modificar las respuestas cognitivas frente a los estímulos
temidos.
TERAPIA DE EXPOSICIÓN
La exposición al estímulo fóbico
es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la
inundación o la exposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de
eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas.
Exposición en
vivo frente a exposición en imágenes representa una de las dicotomías más
investigadas en el campo de la exposición. Los datos, en líneas generales, son
concordantes con lo que cabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de
exposición al hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición
en vivo es considerada como el tratamiento más potente para las fobias
específicas.
Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aquí.
La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos donde la
exposición real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta, como son el
miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relámpagos; miedo a
viajar en avión, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un
lugar predominante o el miedo se incremente principalmente ante las
turbulencias.
Además, debemos considerar la
exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en
que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con
estímulo fóbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se
les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advierten de
experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier habituación con la
presencia del estímulo fóbico real.
La duración e intervalos de la
exposición ha constituido un tema relevante dentro de esta terapia. En
líneas generales la exposición prolongada es mejor que la corta, llegando a
configurarse tratamientos de una sola sesión de 60 a 180 minutos de duración,
con una media aproximada de dos horas
Si pretendemos aplicar una
exposición donde el paciente no sienta niveles elevados de ansiedad durante la
presencia del estímulo fóbico, la relajación puede ayudar a controlar dicha
ansiedad. Además, cuando se emplean jerarquías muy progresivas, la relajación
puede acelerar el proceso. Por otro lado, el uso de la relajación representa un
costo adicional que debe justificarse adecuadamente.
Cierto es que entrenar en técnicas
de relajación puede acarrear beneficios en otras áreas del paciente y, en este
sentido, el terapeuta puede declinarse por dicho entrenamiento para facilitar cambios
que van más allá del problema fóbico concreto.
TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
En las últimas décadas se han ido
incorporando terapias cognitivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en
la mayor parte de las ocasiones en combinación con estrategias de exposición.
Básicamente se trata de adaptaciones
al ámbito de las fobias de programas terapéuticos ya existentes, tales como la
terapia racional emotiva,, el entrenamiento en inoculación del estrés o la
terapia racional sistemática
En general, estos programas van
destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia
entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y
probable. Se pretende que los pacientes fóbicos accedan a la exposición al
estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y con atribuciones
adaptativas de sus reacciones motoras y fisiológicas
Desde esta perspectiva,,
podríamos incluir también en este apartado el conjunto de técnicas destinadas
a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias
informativas, biblioterapia, la psicoeducación) y los trabajos que incluyen componentes atribucionales en la terapia
En ambos casos se trata de presentar al paciente el máximo de información relevante referida al estímulo fóbica. En la fobia a viajar en avión, por ejemplo, se trata de informar al paciente de distintos aspectos aeronáuticos y de las medidas de seguridad que dispone el transporte aéreo en la actualidad.
Lo más característico del
entrenamiento atribucional reside no tanto en esta información que se le suministra
al paciente, sino en la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la
fobia, con la intención de que la indagación sobre éstos ayude a elaborar el plan terapéutico. Se mantiene, pues, la idea de que la posesión de un
conocimiento lo más completo y exacto posible
acerca de las causas o fa c t o res que originan y/o mantienen las conductas y
reacciones fóbicas, contribuirá de modo decisivo a la erradicación de
las mismas.
Lo característico de la mayoría de
las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposición
radica, justamente, en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a
tal exposición. Esto es, la preocupación de muchos terapeutas se centra en
evitar posibles sabotajes que el paciente puede poner en marcha (consciente o
inconscientemente) a la hora de tenerse que enfrentar a algo profundamente
temido.